(в ред. постановлений Губернатора Вологодской области от 13.03.2020 N 53, от 17.08.2020 N 209)
Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ МЕДАЛЬЮ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТЬЮ" | |||||
(муниципальное образование) | |||||
1. Фамилия _______________________________________________________________ имя, отчество _____________________________________________________________ | |||||
2. Должность, место работы (службы) | |||||
(точное наименование организации с указанием | |||||
организационно-правовой формы и должности либо род общественной деятельности) | |||||
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения | |||||
(число, месяц, год) | |||||
5. Место рождения | |||||
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование) | |||||
6. Образование | |||||
(специальность, наименование образовательной организации, год окончания) | |||||
7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________ 8. Какими государственными, ведомственными, региональными, муниципальными наградами награжден(а), даты награждений ____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Домашний адрес: ________________________________________________________ 10. Общий стаж работы (службы) ______ 11. Стаж работы в организации ___________ 12. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу) <*> | |||||
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки (при наличии) и (или) сведений о трудовой деятельности (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации), дипломов о получении образования и военного билета. | ||||||
Руководитель кадрового подразделения | ||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||
М.П. | ||||||
"__"____________ 20__ г. | ||||||
(подпись) | ||||||
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению медалью "За заслуги перед Вологодской областью" | ||||||
Кандидатура | к награждению медалью "За заслуги перед | |||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
Вологодской областью" рекомендована собранием коллектива организации, ее совета | ||||||
или собрания участников | ||||||
(наименование организации) | ||||||
протокол N ______________ от "__"____________ 20__ г. -------------------------------- <*> Не заполняется в случае подтверждения периода общественной деятельности. | ||||||
(руководитель организации, органа государственной власти, государственного органа, администрации муниципального образования) | (председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрания участников) | |||||
(фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы) | |||||
(подпись) | (подпись) | |||||
М.П. "__"_______________ 20__ г. -------------------------------- <*> Не заполняется в случае подтверждения периода общественной деятельности. | ||||||
(руководитель организации, органа государственной власти, государственного органа, администрации муниципального образования) | (председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрания участников) | |||||
(фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы) | |||||
(подпись) | (подпись) | |||||
М.П. "__"_______________ 20__ г. | ||||||