(в ред. постановлений Губернатора Вологодской области от 13.03.2020 N 53, от 17.08.2020 N 209)
Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К НАГРАЖДЕНИЮ МЕДАЛЬЮ
"ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТЬЮ"
_____________________________
(муниципальное образование)
_____________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы) _______________________________________
(точное наименование организации с
указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности либо род общественной
деятельности)
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность, наименование образовательной организации,
год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными, ведомственными, региональными, муниципальными
наградами награжден(а), даты награждений __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес: ________________________________________________________