Министру здравоохранения
Челябинской области
Заявление
Ф.И.О. заявителя, год рождения ________________________________________
Почтовый адрес заявителя ______________________________________________
Паспорт серия ___________ N _________________
Выдан __________________________________ Дата выдачи __________________
Прошу выдать разрешение на занятие народной медициной по нижеуказанным
видам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес, по которому будет осуществляться деятельность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имею документы об образовании (диплом, сертификат, свидетельство о
специализации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата __________ Подпись __________ Расшифровка подписи ____________________