В отделение N ____ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)"
в _____________________________________
муниципальном районе (городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N ________________ от _____________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
___________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса
электронной почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании __________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
СНИЛС (получателя) ________________________________________________________
1. Прошу назначить возмещение расходов на погребение ______________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
2. Назначенную выплату прошу произвести:
путем перечисления на счет ________________________________________________
(указываются реквизиты счета, открытого в установленном законом порядке
заявителем либо его законным представителем)
через почтовое отделение __________________________________________________
(указываются реквизиты почтового отделения заявителя либо его законного
представителя)