Министру социального развития
Пермского края
_____________________________
от __________________________
(фамилия)
____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
_____________________________
Вид документа,
удостоверяющего личность,
_____________________________
серия _________ N ___________
выдан _______________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения
(первично, дубликата) гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на основании следующих
документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. Подпись ____________________
Заявление и документы гр. ______________________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | |
1 | ||
2 |