В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения: _________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): __________________________
(серия и номер документа,
кем и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения
гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957
году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_______________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ________________ 20___ г.