Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
от ___________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ________ номер ________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
Заявление о назначении помощника
Прошу назначить мне помощника _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)
паспорт: серия _________ номер __________, выдан "___" ___________________,
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,
в связи с (указать причины установления патронажа и назначения помощника)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в случае совместного проживания с подопечным указать адрес ________________
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая ___________ (указать
размер доли), совместная собственность) либо праве пользования
(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение: квартира, часть
квартиры, комната, жилой дом, часть жилого дома (подчеркнуть)
в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ________
___________________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
2. Семейное положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец (вдова),
женат (замужем) (подчеркнуть)
3. Ф.И.О. супруга (супруги) _______________________________________________
4. Наличие близких родственников __________________________________________
5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) ___________________
6. Степень дееспособности _________________________________________________
7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ______________________________
8. Между мной и кандидатом в помощники отсутствуют неприязненные отношения
(пояснить) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
Я, ___________________________________________________________________,
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________ _________________ (_____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по заявлению проверил, зарегистрировал в журнале территориального
управления "____"____ 20__ г. под N ______ специалист _____________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)