Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ________ номер ________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
Заявление о назначении помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
Прошу назначить меня помощником над ___________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения подопечного)
паспорт: серия ________ номер ________ выдан "_____" _____________________,
зарегистрированным по адресу: ____________________________________________,
в случае совместного проживания с подопечным указать адрес ________________
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая ___________ (указать
размер доли), совместная собственность) либо праве пользования
(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:
квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть жилого дома
(подчеркнуть)
в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ________
___________________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
2. Семейное положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец (вдова),
женат (замужем) (подчеркнуть)
3. Ф.И.О. супруга (супруги) _______________________________________________
4. Наличие близких родственников __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие несовершеннолетних детей _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Отношение родства с подопечным _________________________________________
7. Степень дееспособности _________________________________________________
8. Судимость за преступления против жизни или здоровья граждан ____________
9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами
___________________________________________________________________________
10. Имею постоянный источник дохода (место работы, дата начала работы,
размер дохода в месяц) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Пенсионер, размер пенсии в месяц ______________________________________
12. Между мной и подопечным отсутствуют неприязненные отношения (пояснения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Я, ___________________________________________________________________,
полностью осведомлен(а) об обязанностях помощника в отношении подопечного
в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации,
обязуюсь заботиться о содержании своего подопечного, об обеспечении его
уходом и лечением, защищать его права и интересы, извещать орган опеки и
попечительства о перемене своего места жительства, а также места жительства
подопечного.
14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Я, ___________________________________________________________________,
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________ _________________ (_____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по заявлению проверил, зарегистрировал в журнале территориального
управления "____"____ 20__ г. под N ______ специалист _____________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)