Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ________ номер ________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
Письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с кандидатом в помощники, на совместное проживание подопечного с помощником <*>
Я, ___________________________________________________________________,
прихожусь кандидату в помощники ___________________________________________
(Ф.И.О. кандидата в опекуны /попечители)
___________________________________________________________________________
(указать степень родства)
и проживаю с ним (ней) совместно по адресу: _______________________________
даю согласие на совместное проживание с ___________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего подопечного)
по адресу: ________________________________________________________________
__________________ __________________(_____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по заявлению проверил, зарегистрировал в журнале территориального
управления "____"____20__ г. под N ______ специалист ______________________
_____________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
________________
<*> В случае принятия решения помощником о совместном проживании
подопечного с семьей помощника.