Типовая форма индивидуального плана реабилитации
Согласовано консилиумом специалистов,
утверждено директором
_____________________________________
"_____"_____________________г.
Индивидуальный план реабилитации
Разработан
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность, дата)
Ф.И.О. клиента ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Гражданство _____________________________ Телефон _________________________
Наличие документов:
Документ | Имеется | Необходимо восст-ие | Номер | Дата выдачи | Документ | Имеется | Необходимо восст-ие | Документ | Имеется | Необходимо восст-ие |
Паспорт | ИНН | Документ об образовании | ||||||||
Медицинский полис | Справка МСЭ | Трудовая книжка | ||||||||
Пенсионное удостоверение | Свидетельство о рождении | Справка об освобождении | ||||||||
СНИЛС | Военный билет | Свидетельство о браке/о расторжении брака |
Место регистрации: ________________________________________________________
Место фактического проживания _____________________________________________
Период дезадаптации с _____________________________________________________
Причины дезадаптации ______________________________________________________
Судимость:
Дата судимости | Срок | Статья | Дата освобождения |
Вид образования ________________ Специальность по образованию _____________
Место работы ______________________________________________________________
Поступил(а) в ЦСА первично, вторично (подчеркнуть).
Дата предыдущего обращения ________________________________________________
Социальные связи (родственники, близкие друзья и др.):