ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ВРЕМЕННОГО ПРИЮТА ЖЕНЩИНАМ, ЖЕНЩИНАМ С ДЕТЬМИ, НАХОДЯЩИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ (с изменениями на: 18.07.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению временного
приюта женщинам, женщинам с детьми,
находящимся в трудной жизненной
ситуации

(в редакции Приказа Министерства социального развития
Пермского края от 22.04.2014 N СЭД-33-01-03-161)

     Типовая форма заявления на оказание социальной помощи
     Директору
     от
     ___________________________________
     ___________________________________
     ___________________________________
     (Ф.И.О.)
     "______" _______________ 19_____ г.
     (Дата рождения)
     ___________________________________
     ___________________________________
     ___________________________________
     (Документ, удостоверяющий личность)
     Место постоянной регистрации (в
     паспорте)
     ___________________________________
     ___________________________________
     (при наличии)

Заявление на оказание социальной помощи

Я являюсь (впишите то, что, на Ваш взгляд, подходит именно Вам)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Прошу  Вас  принять  меня  и моего ребенка (детей) (указать Ф.И.О., год

рождения ребенка (детей)) на социальное обслуживание в ___________________.

__________________                                         ________________

дата                                                                           подпись