Код Государственного архива ______________
Код органа
исполнительной власти ____________________
┌═════════════════════‰
│Ф. N ____________ │
______________________________________________ │Оп. N ____________ │
______________________________________________ │Д. N ____________ │
______________________________________________ │ │
(Наименование Государственного архива) └═════════════════════…
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование органа исполнительной власти и структурного подразделения)
ДЕЛО N _______ ТОМ N _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(Дата)
На _________ листах
Хранить __________
┌═════════════════════‰
│Ф. N ____________ │
│Оп. N ____________ │
│Д. N ____________ │
│ │
└═════════════════════…