┌════════‰ ┌════════════════════════════════════════════════‰
│ 1 │ │ ВХ N ________ │
├════════┤ │ │
│ 2 │ │Фамилия, имя, отчество ________________________ │
├════════┤ │_______________________________________________ │
│ 3 │ │ │
├════════┤ │Адрес отправителя _____________________________ │
│ 4 │ │ │
├════════┤ │_______________________________________________ │
│ 5 │ │ │
├════════┤ │По вопросу ____________________________________ │
│ 6 │ │ │
├════════┤ │_______________________________________________ │
│ 7 │ │ │
├════════┤ │_______________________________________________ │
│ 8 │ │ │
├════════┤ │_______________________________________________ │
│ 9 │ │ │
├════════┤ │_______________________________________________ │
│ 10 │ │ │
└════════… │ │
│ │
│Поступило _______ 200 г. │
│ │
└════════════════════════════════════════════════…