Начальнику управления социальной
защиты населения Липецкой области
___________________________
от гр. ______________________________
проживающего по адресу:
_____________________________________
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
телефон
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от _____________ 20__ г.
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 года N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Я, ____________________________________________________________________
проживающая по адресу _____________________________________________________
Прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.
ПАСПОРТ | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата регистрации на территории области |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, находящихся в личном деле о предоставлении путевки на
санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи.
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением
с любой даты ________ (дата) ___________ (подпись) _________ (И.О. Фамилия)
Заявление с приложением документов принято "___" ___________ 20___ г.
специалистом _________________________
К заявлению прилагаются документы:
__________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста ________
________________
(линия отреза)