(введен постановлением Правительства Тюменской области от 12.05.2022 N 286-п)
АКТ
Технического состояния жилого помещения при приеме/передаче
г. Тюмень "____" _________ 202__ год
Управление делами Правительства Тюменской области, действующее от имени собственника жилого помещения субъекта Российской Федерации Тюменская область, в лице ______________________ отдела жилищных отношений Управления делами Правительства Тюменской области __________________________________, действующего на основании должностного регламента/инструкции, далее - "Сторона 1", и ___________________________________________, далее - "Сторона 2", на основании договора найма _______________/решения Комиссии по рассмотрению документов о предоставлении жилых помещений из жилищного фонда Тюменской области от "____" __________________ 202__ года (протокол N _____), действуя добровольно, составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. "Сторона 1"/ "Сторона 2", "Сторона 2/"Сторона 1" подтверждают состояние жилого помещения:
Адрес | Этаж | Кол-во комнат | Площадь (кв. м) |
Тюменская область, г. Тюмень, ул. ______________________________, д. ____, корп. _____, кв. _____ |
2. Состояние жилого помещения на момент приема-передачи (указать состояние стен, пола, потолка, окон и других конструкций, процент износа, необходимость проведения текущего или капитального ремонта и т.п.):
N п/п | Наименование конструкции | Техническое состояние жилого помещения: стен, пола, потолка, окон, дверей, радиаторов, сантехническое оборудование, внутриквартирное инженерное оборудование и пр. (исправно/неисправно, наличие/отсутствие повреждений) |
1 | Тамбур, входная дверь, замок | |
2 | Коридор, холл | |
3 | Кухня | |
4 | Комната 1 | |
5 | Комната 2 | |
6 | Комната 3 | |
7 | Комната 4 | |
8 | Туалет 1 | |
9 | Туалет 2 | |
10 | Ванная комната | |
11 | Лоджия | |
12 | Балкон | |
13 | Техническое помещение, являющееся неотъемлемой частью жилого помещения | |
* Заключение о необходимости проведения текущего или капитального ремонта: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
3. Показания приборов учета на момент осмотра/передачи жилого помещения:
Вода | Электричество | Тепловая энергия | |
Холодное водоснабжение | |||
Горячее водоснабжение | |||
Холодное водоснабжение | |||
Горячее водоснабжение | |||
Т-1 | |||
Т-2 | |||
Т-общ. |
4. "Сторона 1"/"Сторона 2" передает, а "Сторона 2"/"Сторона 1"
принимает:
· комплект (-ы) ключей:
- от подъездной двери _____ штук;
- от почтового ящика _____ штук;
- от тамбура _____ штук;
- от входной двери _____ штук;
- от электрического щитка ____ штук
· паспорта на приборы учета: __________________________________________
_______________________________________________________________________