___________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить без
___________________________________________________________________________
экзаменов, отзыв с указанием причин)
___________________________________________________________________________
"____" ____________ 20___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия ________________ номер _______________ категория ____________________
Временное разрешение
Серия ____________________________ номер __________________________________
Указанные документы получил(а) "___" _________ 20__ г. ___________________
(подпись)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серии ______ N _____________ выдан ________________________________
___________________________________________________________ ┌═════════════‰
(дата выдачи, орган внутренних дел) │ │
___________________________________________________________ │ │
(наименование медучреждения, номер справки, дата) │ │
│ │
Прошел обучение по программе ______________________________ │ │
(категория СМ │ │
___________________________________________________________ └═════════════…
наименование образовательного учреждения) М.П.
инспектора
гостехнадзора
Документ о прохождении обучения:
Серия _________ N ____________ от "__" _______ 2___ г.
"__" _______ 200__ г. Личная подпись _________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера - инспектора гостехнадзора |
Утвержден
Постановлением Правительства
Республики Северная Осетия-Алания
от 21 декабря 2012 года N 452