ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕГЛАМЕНТОВ ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ФУНКЦИЙ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИЕЙ ПО НАДЗОРУ ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ (с изменениями на: 03.10.2014)

     



Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
инспекцией по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и других
видов техники Республики
Северная Осетия-Алания государственной
услуги по государственной регистрации
тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним

     В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

     Приложения: _______________________________________________________________

     Сведения о собственнике машины

     ___________________________________________________________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ________________ Документ, удостоверяющий личность __________
                                   (число, месяц, год)

     ___________________________________________________________________________
                (наименование, серия, номер, когда и кем выдан)

     Проживающий _______________________________________________________________
                               (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,  корпус, квартира)

     ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН _____________ Телефон ____________

     Сведения о машине

     Регистрационный знак ______________________________________________________

     Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________

     Год выпуска _______________________________________________________________

     Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________

     Двигатель N _______________________________________________________________

     Коробка передач N _________________________________________________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________

     Цвет _______________________ Паспорт машины _______________________________
             (серия, номер, дата выдачи)

     Представитель собственника

     ___________________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ________________ Документ, удостоверяющий личность: _________
                                     (число, месяц, год)

     ___________________________________________________________________________
     (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

     Доверенность ______________________________________________________________
                                           (когда, кем выдана, номер реестра)

     (оборотная сторона заявления)

     Отметка   государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом
     решении ___________________________________________________________________

     Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________

     код ____________ N ________________ серия ______________________

     2. Свидетельство о регистрации серия ______________________________

     N ____________________________

     3. Паспорт машины серия _____________________ N ___________________

     4. Иные документы _________________________________________________

     "___" ________ 201__ г. Подпись заявителя _________________________________