(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 05.11.2013 N 1914)
Примерная форма выписки из протокола решения Врачебной комиссии медицинских организаций Чувашской Республики, в которых проходят лечение и наблюдение граждане, проживающие на территории Чувашской Республики и нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи
Дата ___________ N протокола _______________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование, серия, номер,
___________________________________________________________________________
когда и кем выдан)
Код категории льготы ______________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Номер страхового полиса ОМС _______________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-X _____________________________________________________
Заключение главного специалиста по профилю заболевания ____________________
(код профиля ВМП,
___________________________________________________________________________
код вида ВМП, наименование рекомендуемой медицинской организации,
___________________________________________________________________________
оказывающей ВМП, сведения о проведенных диагностике и лечении)
___________________________________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения ______________________________________
(подпись/ Ф.И.О.)
Заведующий отделением, лечащий врач _______________________________________