Форма акта проверки
в отношении гражданина
_________________________ ____ ______________ _____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ проверки государственной жилищной инспекции Воронежской области N __________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер и дата приказа о проведении проверки))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, наименование должности лица, проводившего проверку)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)