НАГРАДНОЙ ЛИСТ
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование награды ЕАО)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место _______________________________________________________
работы (точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________