ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в соответствии постановлением администрации Костромской области от 12
марта 2015 года N 93-а "О единовременной компенсационной выплате
медицинским работникам" прошу заключить договор о предоставлении мне
единовременной компенсационной выплаты в размере одного миллиона рублей.
Прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Способ доставки ______________________________________________________
(почтой или через кредитную организацию)
Реквизиты для доставки _______________________________________________
(адрес, кредитная организация, номер счета)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие департаменту здравоохранения Костромской области в
соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных в целях получения единовременной
компенсационной выплаты.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
_________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20__ года