ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ СХЕМЫ МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ КОМИТЕТУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, УЧАСТВУЮЩИХ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 27.10.2015)

Приложение 2
 (введена приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 30.07.2013 N 1973)

Информация об исполнении маршрутизации новорожденного

ГУЗ ___________________________

Ф.И.О. новорожденного                         _____________________________

Дата рождения                                 _____________________________

Адрес проживания матери                       _____________________________

Дата постановки на учет                       _____________________________

в консультативный центр                       _____________________________

(наименование центра)

При нарушении схемы маршрутизации:

учреждение, ф.и.о. и должность врача,

отказавшего в переводе новорожденного         _____________________________

___________________________________________________________________________

Причина нарушения схемы маршрутизации         _____________________________

___________________________________________________________________________

Лицо, ответственное

за предоставление информации                  _____________________________

(Ф.И.О, подпись)