(в ред. приказа Минтрудсоцзащиты Волгоградской области от 22.04.2014 N 635)
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ объекта социальной инфраструктуры К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________
________________________________ "___" __________ 20___ г.
Наименование территориального
образования субъекта Российской
Федерации
1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), ________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта
______________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ___________,
капитального _________
1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация _________________________________________________
3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту
___________________________________________________________________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м
3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин
3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет) ____
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией,
таймером; нет _____________________________________________________________
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет ___________________________________________________________
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет _______________
(описать __________________________________________________________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_______)
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания
NN п/п | Категория инвалидов (вид нарушения) | Вариант организации |
1. | Все категории инвалидов и МГН | |
в том числе инвалиды: | ||
2 | передвигающиеся на креслах-колясках | |
3 | с нарушениями опорно-двигательного аппарата | |
4 | с нарушениями зрения | |
5 | с нарушениями слуха | |
6 | с нарушениями умственного развития |
*
- указывается один из вариантов: "А" (доступность всех зон и помещений -
универсальная), "Б" (доступны специально выделенные участки и помещения),
"ДУ" (доступность условная: дополнительная помощь сотрудника, услуги на
дому, дистанционно), "ВНД" (не организована доступность)
3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
N п/п | Основные структурно-функциональные зоны | Состояние |
1 | Территория, прилегающая к зданию (участок) | |
2 | Вход (входы) в здание | |
3 | Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) | |
4 | Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) | |
5 | Санитарно-гигиенические помещения | |
6 | Система информации и связи (на всех зонах) | |
7 | Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
**
- Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) -
доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично
избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -
временно недоступно
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Управленческое решение
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта
N п/п | Основные структурно-функциональные зоны объекта | Рекомендации по |
1 | Территория, прилегающая к зданию (участок) | |
2 | Вход (входы) в здание | |
3 | Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) | |
4 | Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) | |
5 | Санитарно-гигиенические помещения | |
6 | Система информации на объекте (на всех зонах) | |
7 | Пути движения к объекту (от остановки транспорта) | |
8 | Все зоны и участки |
*
- указываются виды работ по каждой зоне
4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ
по адаптации ______________________________________________________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)
___________________________________________________________________________
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения
доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и
строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);
4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов
__________________________________________________________________________;
4.4.6. другое ____________________________________________________________.
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности
объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата),
прилагается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование сайта, портала)
5. Особые отметки
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.
2. Входа (входов) в здание на __________ л.
3. Путей движения в здании на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л.
Результаты фотофиксации на объекте ____________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ ________________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к
объекту) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии
(руководитель рабочей ______________________________ _______________
группы) (Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Члены рабочей группы
______________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Члены рабочей группы
______________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
В том числе:
представители общественных
организаций инвалидов ______________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
______________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
представители учреждения
(организации), расположенной
на объекте ______________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
______________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Согласовано:
Руководитель учреждения
(организации) _____________________________ _______________
(Должность, Ф.И.О. (Подпись)
Управленческое решение согласовано "____" ____________ 20___ г.
(протокол N _________)
Комиссией (название). _____________________________________________________