Форма карты ребенка, прошедшего обследование
на _______________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
1. ФИО ребенка ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "_____" _______________ 20___ г.
3. Возраст на момент обследования (полных лет, месяцев) ___________________
___________________________________________________________________________
4. Зарегистрирован по адресу ______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наименование учреждения, в котором обучается/воспитывается
ребенок ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Класс/группа ___________________________________________________________
6. Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО _______________________________________________________________________
ФИО _______________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
7. Дополнительная информация ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник отдела специального
(коррекционного) образования
О.В.ЧУХИЛЕВИЧ