Форма протокола обследования ребенка
на _______________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
N _____/_____ от "____" __________ 20__ г.
Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения "___"_________ _________ г.
Перечень документов,
представленных для проведения обследования
(нужное подчеркнуть)
N п/п | Наименование документа | |
1 | Свидетельство о рождении/паспорт ребенка (копия) | |
2 | Паспорт родителя/законного представителя (копия) | |
3 | Выписка из истории развития ребенка с анамнезом и заключениями врачей-специалистов: психиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога/сурдолога, ортопеда *, ортодонта *, других ___________________ | |
4 | Справка учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности для лиц, признанных в установленном порядке инвалидами | |
5 | Заключение врачебной комиссии амбулаторно-поликлинического учреждения о необходимости обучения на дому в текущем учебном году | |
6 | Характеристики: педагогическая, логопедическая, психологическая ** | |
7 | Личное дело ребенка из образовательного учреждения (копия) ** | |
8 | Ведомость текущих оценок обучающегося по четвертям/триместрам ** | |
9 | Заключение психолого-медико-педагогического консилиума/решение педагогического совета образовательного учреждения ** | |
10 | Ранее выданные заключения и рекомендации ПМПК (при повторном обследовании) * | |
11 | Письменные работы (для школьников), результаты самостоятельной продуктивной деятельности (для дошкольников) ** | |
12 | Заполненная карта ребенка | |
13 | Лист контроля динамики организованной деятельности ребенка в течение диагностического периода ** |
Документы, помеченные:
* предоставляются при их наличии.
** предоставляются на детей, находившихся в образовательном процессе.
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Я, │
│_________________________________________________________________________│
│ ФИО родителя (законного представителя) │
│ │
│даю согласие на комплексное обследование │
│________________________________________ │
│ (ФИО ребенка) │
│_________________________________________________________________________│
│Специалистами _________________________________, включая врача-психиатра.│
│ (наименование │
│ психолого-медико-педагогической │
│ комиссии) │
│С обработкой персональных данных согласен(на). │
│ │
│"____" _______________ 20___ г. │
│ │
│Родитель (законный представитель) __________/____________________/ │
│ подпись расшифровка подписи │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Представлен на ПМПК: | |
впервые | |
Повторно (протокол N ____/____ от "____" _________ 20__ г. | |
Инициатор направления на ПМПК: | |
Учреждение системы: | |
образования | |
здравоохранения | |
социальной защиты населения | |
правоохранительных органов | |
самостоятельно | |
иное | |
Причины направления на ПМПК: | |
отклонения в развитии (физическом, психическом, интеллектуальном, эмоциональном) | |
нарушения зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата | |
сложности в обучении | |
трудности в освоении норм поведения | |
особенности социальных контактов | |
определение/изменение образовательного маршрута | |
окончание диагностического срока | |
иное | |
Психолого-педагогическое обследование
заполняется специалистами ПМПК
(нужное подчеркнуть)
1. Контакт: (не) доступен, избирательный; протестные реакции (негативизм);
полевое поведение.
2. Отношение ребенка к процессу обследования: противоречивое, формальное,
безразличное, с интересом воспринимает ситуацию обследования; проявляет