Форма журнала записи граждан для обследования
на _______________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
Дата обследования: "__" ________ 20___ г.
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Адрес по месту регистрации | Повод обращения | Инициатор обращения (контрактное лицо) | Учреждение | Время обследования | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Начальник отдела специального
(коррекционного) образования
О.В.ЧУХИЛЕВИЧ