| |
"Центр"
ГКУ "Центр социальной защиты населения по __________________ району"
юридический адрес: ____________ _____________________________
телефон: _____________________
ИНН ________________________
КПП ________________________ | "Заявитель"
ФИО: ________________________
_____________________________
Паспорт: серия ______ N _______
Выдан _______________________
_____________________________
Место жительства: _____________
_____________________________
_____________________________
(указать банковские реквизиты кредитной организации, номер счета по вкладу) |
Директор ГКУ "Центр социальной __________________/_____________
защиты населения по _____________/ (подпись)
_________________
(подпись)
Другие члены семьи:
__________________/_____________
(подпись)
__________________/_____________
(подпись)