Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по
________________________________________"
(наименование района, городского округа)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Телефон: служебный __________________________
домашний __________________________
мобильный __________________________
E-mail __________________________
Заявление на оказание адресной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу рассмотреть заявление, заключить со мной социальный контракт и
оказать адресную социальную помощь на основании социального контракта для
ведения личного подсобного хозяйства или осуществления индивидуальной
трудовой деятельности (нужное подчеркнуть). Все совершеннолетние члены
семьи трудоспособного возраста согласны на заключение со мною социального
контракта:
1. __________________________________________________________ (подпись)
2. __________________________________________________________ (подпись)
3. __________________________________________________________ (подпись)
4. __________________________________________________________ (подпись)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и
точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о
том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,
влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом
для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер
социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.
Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.;
документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление
регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной
организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной
поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи,
изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение
дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих
прекращение оказания мер социальной поддержки.
С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления
ознакомлен(а).
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _______
району (городу), расположенному по адресу: _______________________________,
согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы,
номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,
удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды,
звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное,
социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый
статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для
улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование,
профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов
помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные
денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение
различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки
с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной
поддержки.
N _____________ (регистрационный номер заявления) | Количество принятых документов | Дата | Подпись |
Заявление и документы принял ______________________________________________
(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный
телефон)
------------------------------линия отрыва---------------------------------
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и
точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о
том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,
влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом
для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер
социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.
Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.;
документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление
регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной
организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной
поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи,
изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение
дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих
прекращение оказания мер социальной поддержки.
С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления
ознакомлен(а).
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _______
району (городу), расположенному по адресу: _______________________________,
согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы,
номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки
учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое,
имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой
статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения,
сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет
выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы,
дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или
определения права на получение различных видов социальных выплат и
предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на
срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие
на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим
законодательством РФ.
(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной
защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В
случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных
данных дает его законный представитель)
"__" ___________________ года __________________________________________
(подпись заявителя)
N _____________ (регистрационный номер заявления) | Перечень и количество сданных документов | Дата | Подпись |
Заявление и документы приняты на __________________________________________
(наименование мер социальной поддержки)
___________________________________________________________________________
Заявление и документы принял ______________________________________________
(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)
Приложение
к бланку заявления
Для назначения адресной социальной помощи на основании социального
контракта предоставляю следующие документы (нужное отметить):
паспорт или заменяющий его документ (копия) | |
свидетельства о рождении детей (копии) | |
справку с места жительства о составе семьи | |
трудовые книжки пенсионеров и неработающих членов семьи (копии) | |
документы, содержащие сведения о доходах каждого члена семьи: | |
документ, подтверждающий открытие лицевого счета в кредитной организации |
Представляю по собственной инициативе следующие документы (нужное
отметить):
справка о размере пособия по безработице, материальной помощи и иных выплат безработным гражданам | |
справка о доходах от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского хозяйства) | |
справка или сведения о размере алиментов | |
справка о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |
справка о наличии помещения для ведения личного подсобного хозяйства или осуществления трудовой деятельности (при необходимости), поголовья домашнего скота и птицы, пасеки |