(заполняется гражданином) <1>
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________________ Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________________________ номер __________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
дата ________________________ номер ______________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять на воспитание в семью <2>
Пол ______________ Возраст от ______________ до _________________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос ___________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы <3>, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью: _______________________________________________________________
"__" _____________ 2___ г. подпись гражданина