Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ОПЕРАТОРА ГОСУДАРСТВЕННОГО БАНКА ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (с изменениями на: 27.11.2014)

     




Приложение N 7
к Административному регламенту
Комитета по образованию
Администрации Волгоградской области
по исполнению государственной функции
регионального оператора государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации

(в ред. приказа министерства образования и науки Волгоградской области от 27.11.2014 N 1506)


     Форма

   

АНКЕТА  РЕБЕНКА, ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ


     Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) <1>

     ___________________________________________________________________________

     (орган опеки и попечительства)

     ___________________________________________________________________________

     (номер анкеты)

     Дата заполнения ___________________________________________________________

     (число, месяц, год)

     Дата первичного учета _____________________________________________________

     Сведения о ребенке (на дату заполнения)

     ___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Пол ______________ Дата рождения __________________________________________

     (число, месяц, год)

     Гражданство _______________________________________________________________

     Место рождения ____________________________________________________________

     (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

     (вышеуказанные  сведения  о  ребенке  записаны: с его слов (или иного лица,

     предоставившего  данную информацию) /на основании предъявленного документа,

     удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________ серия ____ N ______,

     выдан ____________________________________________________________________.

     Приметы ___________________________________________________________________

     (цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)

     Особенности характера _____________________________________________________

     (общительный, замкнутый, активный и т.д.)

     Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

     Место нахождения (жительства) _____________________________________________

     Медицинское заключение о состоянии здоровья <2>

     Дата проведения медицинского обследования _________________________________

     Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

     Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10) <2>

     а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

     в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

     Оценка физического развития:

     Рост ________ см; Вес _________ кг; Окружность головы <3> ______________ см

     Физическое  развитие:  нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

     массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

     Оценка психического развития (состояния) <4>:

     Для детей 0 - 4 лет:

     Познавательная функция _____________________ (возраст развития)

     Моторная функция ___________________________ (возраст развития)

     Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития)

     Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития)

     Для детей 5 - 17 лет:

     Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

     Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

     Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

     Инвалидность:

     наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

     с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

     дата установления впервые ___________________

     дата последнего освидетельствования ______________,

     дата следующего освидетельствования _______________

     Заболевания,  обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

     некоторые  инфекционные  и  паразитные,  из  них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;

     новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

     вовлекающие  иммунный  механизм,  из них СПИД; болезни эндокринной системы,

     расстройства  питания  и  нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;

     психические  расстройства  и расстройства поведения, в том числе умственная

     отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них церебральный паралич и др.

     паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни

     уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни  системы  кровообращения;  болезни

     органов  дыхания,  из  них  астма,  астматический  статус;  болезни органов

     пищеварения;  болезни  кожи  и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной

     системы  и  соединительной  ткани;  болезни  мочеполовой системы; отдельные

     состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них

     аномалии  нервной  системы,  системы  кровообращения,  опорно-двигательного

     аппарата;  последствия  травм,  отравления  и  других  воздействий  внешних

     причин.

     Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

     умственные;   другие   психологические;  языковые  и  речевые;  слуховые  и

     вестибулярные;   зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства

     питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

     Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     Сведения о родителях (на дату заполнения)

     Мать ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________

     (число, месяц, год)

     Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

     (при наличии информации)

     Место нахождения (жительства) _____________________________________________

     Состояние здоровья ________________________________________________________

     (при наличии документального подтверждения)

     Отец ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________

     (число, месяц, год)

     Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

     (при наличии информации)

     Место нахождения (жительства) _____________________________________________

     Состояние здоровья ________________________________________________________

     (при наличии документального подтверждения)

     Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

     ___________________________________________________________________________

     дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

     ___________________________________________________________________________

     группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

     Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

     ___________________________________________________________________________

     дата рождения, степень родства, место жительства и (или)

     пребывания, реквизиты

     ___________________________________________________________________________

     документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание

     родственникам ребенка)

     Причины  отсутствия  родительского попечения (акт о доставлении подкинутого

     ребенка,  свидетельство  о  смерти  родителя  (родителей),  решение  суда о

     лишении   родителя   (родителей)  родительских  прав,  письменное  согласие

     родителя  (родителей)  на  усыновление,  другие  документы, устанавливающие

     основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

     по линии матери ___________________________________________________________

     (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер

     документа)

     __________________________________________________________________________,

     по линии отца _____________________________________________________________

     (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер

     документа)

     ___________________________________________________________________________

     Возможная  форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека

     (попечительство)

     Информация  о  мерах,  предпринятых  по  устройству ребенка на воспитание в

     семью  граждан  Российской  Федерации,  постоянно проживающих на территории

     Российской Федерации

     ___________________________________________________________________________

     (адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ),

     на которой были опубликованы сведения, дата

     ___________________________________________________________________________

     опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан

     (или номер анкеты граждан),

     ___________________________________________________________________________

     которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ___________________________________________________________________________

     граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление

     на посещение ребенка, N и дата

     ___________________________________________________________________________

     выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ

     принять ребенка в семью)

     Дополнительная информация _________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка

     ___________ _______________________________________

     (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     М.П.

     Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.

     Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных

     о  детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о

     детях, оставшихся без попечения родителей) <5>

     Номер  анкеты  в  государственном  банке  данных  о  детях,  оставшихся без

     попечения родителей _______________________________________________________

     Дата постановки на региональный учет ______________________________________

     Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________

     Информация  о  мерах,  предпринятых  по  оказанию  содействия  в устройстве

     ребенка  на  воспитание  в  семью  граждан  Российской Федерации, постоянно

     проживающих на территории Российской Федерации

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Дополнительная информация _________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных

     о детях, оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о

     детях, оставшихся без попечения родителей) <5>

     Дата постановки на федеральный учет _______________________________________

     Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________

     Информация  о  мерах,  предпринятых  по  оказанию  содействия  в устройстве

     ребенка  на  воспитание  в  семью  граждан  Российской Федерации, постоянно

     проживающих на территории Российской Федерации ____________________________

     Дополнительная информация _________________________________________________

     ________________

     <1>  При  изменении  информации  в  графы  электронной  анкеты  ребенка

     вносятся изменения.

     <2>  Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании

     медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение

     или обследование.

     <3> Для детей в возрасте 0 - 4 лет.

     <4> Заполняется для детей указанной возрастной группы.

     <5> Заполняется только в электронном виде.