(в ред. приказа министерства образования и науки Волгоградской области от 27.11.2014 N 1506)
Форма
__________________________________
(наименование органа
государственной власти)
__________________________________
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
Я (Мы),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо
в случае обращения обоих супругов)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей
(количество детей)
<1> (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки
(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,
состоящих на учете в органе опеки и попечительства,
федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в
анкете гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных
данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,
ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в
государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласна(-ен/-ны) <2>.
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете
(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,
обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче
ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.
"__" _________ 20__ г. ____________________________
(подпись(и))
________________
<1> Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать
содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет
возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением
органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного
государства).
<2> Указывается в случае обращения к соответствующему оператору
государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения
родителей.