(в ред. приказа министерства образования и науки Волгоградской области от 27.11.2014 N 1506)
Форма
Бланк организации
АКТ об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации
"__" _____________ 2___ г. гражданка (гражданин) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его)
слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность
(ненужное зачеркнуть): _____ серия ________ N _________, выдан ____________
___________________________________________________________________________
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской
помощи) мальчика/девочку и "__" ___________ 2___ г. покинул(а) организацию,
не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного
документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются
(ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата, подпись)
М.П.