(в ред. приказа министерства образования и науки Волгоградской области от 27.11.2014 N 1506)
Форма
ПРЕКРАЩЕНИЕ УЧЕТА сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей <1>
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Причина прекращения учета сведений ________________________________________
Дата прекращения учета сведений ___________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета
сведений о ребенке_________________________________________________________
Сведения о гражданах, принявших ребенка на воспитание в семью:
_________________________________________ _________________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения гражданство
_________________________________________ _________________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения гражданство
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекунами (попечителями)) _______
___________________________________________________________________________
Новые фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
______________________________________________
Новая дата рождения ребенка
_______________________________________________________
Наименование органа (организации), взявшего обязательство осуществлять
контроль за условиями жизни и воспитания ребенка: ________________________,
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка <2>:
__________________________________________________________________________,
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Дата передачи изменений ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Сотрудник органа опеки и
попечительства _______________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________
<1> Заполняется органом опеки и попечительства.
<2> В случае усыновления ребенка иностранными гражданами.