ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ОПЕРАТОРА ГОСУДАРСТВЕННОГО БАНКА ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (с изменениями на: 27.11.2014)

     



Приложение N 25
к Административному регламенту
Комитета по образованию
Администрации Волгоградской области
по исполнению государственной функции
регионального оператора государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации

(в ред. приказа министерства образования и науки Волгоградской области от 27.11.2014 N 1506)

 Форма

     __________________________________

     (наименование органа

     государственной власти)

     __________________________________

     __________________________________

     от _______________________________

     (Ф.И.О (отчество - при наличии)

     гражданина(-ан))

     __________________________________

     __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам  посещения ребенка

     Я (Мы), __________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

     ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

     ребенка)

     (направление ______________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего направление)

     от __________________ N _______________________),

     с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________

     ___________________________________________________________________________

     (какие сведения были предоставлены дополнительно)

     (указываются причины)

     от   оформления  усыновления  (удочерения)/опеки  (попечительства)  (нужное

     подчеркнуть) отказываюсь(емся).

     Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________

     __________________________________________________________________________,

     (какие сведения были предоставлены дополнительно)

     а   также  текста  заявления  гражданина(-ан)  о  принятом  им  решении  по

     результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен

     переводчиком <*>:

     __________________________________________________ _______________________.

     (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

     "__" _________ 20__ г.                             ________________________

     (подпись(-и))

     ________________

     <*>   Заполняется   в   случае   ознакомления  иностранных  граждан  со

     сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.