1. Сведения о соискателе лицензии:
(наименование (фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||
(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан) | ||
(сокращенное наименование соискателя лицензии) | ||
(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя) | ||
(номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||
ОГРН/ОГРИП | Х | Х | |||||||||||||
ИНН | Х | Х | |||||||||||||
(юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными
предпринимателями заполняются все ячейки)
лист записи единого государственного реестра юридических лиц
1
(индивидуальных предпринимателей) выдан
"______" ___________________ ____ года
число месяц (прописью) год
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование налогового органа, осуществившего государственную
регистрацию, адрес его места нахождения)
код причины постановки на учет в налоговом органе:
___________________________________________________________________________
дата постановки на учет в налоговом органе: "__" __________________ ____ г.
2
свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии :
серия _______________________________ N __________________________________,
выдано "__" __________________ ____ г., ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
2
свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе :
код причины постановки на учет: ___________________________________________