4. Иные сведения:
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии
Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и
использование моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки
соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1
статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по
электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех
мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии: _______________________
(указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения: __ ______________ 20__ г.
________________________ _________________________ ______________________
(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя,
должностного лица лица лицензиата) отчество (при наличии)
лицензиата) должностного лица
лицензиата)
М.П.