(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 07.07.2017 N 1096)
Председателю Комиссии по оформлению и выдаче удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС комитета социальной защиты населения Волгоградской области
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________________
(почтовый адрес регистрации заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу:
______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
______________________________________________________________
(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
Номер документа _________________________________ Выдан: когда
"__"______________ ____ г.
кем __________________________________________________________
______________________________________________________________
Дата рождения: "__"______________ ____ г.
Дата прописки: "__"______________ ____ г.
Телефон: служебный __________________________
домашний ___________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Укрытие", "Посмертно", "Дубликат")
(нужное подчеркнуть) на основании следующих документов: