НАПРАВЛЕНИЕ-ВЫПИСКА
___________________________________________
(название направляющей организации)
Ф.И.О. _______________________________________________
Возраст ______________________________________________
Место жительства _____________________________________
Место работы (учебы) _________________________________
Больничный лист ______________________________________
Дата проведения последнего заседания ВК ______________
Сроки проведенного стационарного лечения _____________
Диагноз основной _____________________________________
Осложнения ___________________________________________
Сопутствующий ________________________________________
Диагноз реабилитационный: (нарушение двигательной, чувствительной, когнитивной сферы и другие), оценка количественных показателей по шкалам
Анамнез заболевания __________________________________
Проведенное лечение __________________________________