Недействующий

Об организации медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов Рязанской области (с изменениями на 17 декабря 2019 года)



Приложение N 3
к Правилам



НАПРАВЛЕНИЕ-ВЫПИСКА

___________________________________________

(название направляющей организации)



Ф.И.О. _______________________________________________


Возраст ______________________________________________


Место жительства _____________________________________


Место работы (учебы) _________________________________


Больничный лист ______________________________________


Дата проведения последнего заседания ВК ______________


Сроки проведенного стационарного лечения _____________


Диагноз основной _____________________________________


Осложнения ___________________________________________


Сопутствующий ________________________________________


Диагноз реабилитационный: (нарушение двигательной, чувствительной, когнитивной сферы и другие), оценка количественных показателей по шкалам


Анамнез заболевания __________________________________


Проведенное лечение __________________________________