ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ
(выдается в женской консультации для обращения беременной
в окружной кабинет пренатальной диагностики (ОКПД) в сроки 1 триместра
беременности 11 недель - 13 недель 6 дней)
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации по месту наблюдения)
Номер ОКПД ______. Дата направления "___"_______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование женской консультации (медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и контактный телефон врача)
Ф.И.О. беременной: ________________________________________________________
Дата рождения "__"____________ 19__
Адрес проживания: Город ___________________ Район ________________________,
ул. ____________________________________, д. __, корп. ___, кв. __________.
контактный телефон беременной _____________________________________________
Профессия _________________________________________________________________
Анамнез: первый день последней менструации "___"__________ 201___,
число родов ______
вес (кг) ________;
курение да [], нет [];
этническая группа: белая [], черная [], азиатка [], восточная азия [] др.;
рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да [], нет [];
трисомия 21 [], трисомия 18 [], трисомия 13 [];
индукция овуляции да [], нет [];
ЭКО да [], нет [] (если да, укажите):
[] замороженная яйцеклетка,
[] донорская яйцеклетка,