N __________ | "__"__________ 201__ года |
Ф.И.О. | Возраст |
Первый день последней менструации ______________ | срок беременности _______ недель _____ дня(ей) |
Имеется ___________ плод(а) | в головном/тазовом предлежании |
Сердцебиение плода: есть/нет | ритмичное/аритмичное ________ уд./мин. |
ФЕТОМЕТРИЯ: простая | расширенная |
Бипариетальный размер головы ____ мм | Длина костей голени: левой _______ мм правой ______ мм |
Лобно-затылочный размер _______ мм | Длина плечевой кости: левой ________ мм правой ________ мм |
Окружность живота __________ мм | Длина костей предплечья: левого _______ мм правого ________ мм |
Длина бедренной кости ______ мм | Окружность головы ________ мм |
Размеры плода соответствуют ______ нед. | пропорциональны/ не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности |
Предполагаемая масса плода ____ г. | |
АНАТОМИЯ ПЛОДА: | |
Кости свода черепа | Позвоночник |
Боковые желудочки мозга | Легкие |
Большая цистерна | 4-камерный срез сердца |
Мозжечок | Срез через 3 сосуда |
Полость прозр. пер-ки | Желудок |
Профиль, носовая кость | Кишечник |
Глазницы | Целостность передней брюшной стенки |
Носогубный треугольник | Мочевой пузырь |
Конечности: верхние нижние | Почки |
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: | |
Плацента расположена: | по передней/ задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне, на ___ см выше внутреннего зева |
Толщина плаценты ________ мм, нормальная/ увеличена ________ мм | |
Структура плаценты | Степень зрелости _______________ не соответствует сроку беременности |
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие | |
Индекс амниотической жидкости _________ мм, при норме __________ мм | |
Пуповина имеет __________ сосуда | |
Шейка матки ___________ мм | Внутренний зев: закрыт/открыт |
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: | Данных не обнаружено |
Обнаружены: | |
Особенности строения плода: | |
Доплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток | |
Маточная артерия правая левая | Средне-мозговая артерия |
Артерия пуповины плода | Аорта плода Кровоток в венозном протоке |
Нарушения кровотока не выявлены | умеренные/выраженные/терминальные |
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/затруднена вследствие | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: | |
РЕКОМЕНДОВАНО: | |
Ф.И.О. врача | Подпись: |