Утверждаю:
Председатель Межведомственной
комиссии
______________________ Ф.И.О.
_____________________________
(подпись, дата)
ФОРМА
АКТ обследования технического состояния здания
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
"__" ___________ 201__ г.
Комиссия, созданная распоряжением Правительства РС(Я) от 28.01.2013
N 37-р "О внесении изменений в п. 1 распоряжения Правительства РС(Я)
от 24.01.2012 года N 28-р "О постоянно действующей Межведомственной комиссии
по обследованию технического состояния учреждений образования в Республике
Саха (Якутия)" в составе: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
произвела обследование технического состояния зданий ______________________
___________________________________________________________________________
При этом установлено: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Общие сведения
Серия типового проекта - ____________________________________________
Год постройки - ____________________________________________
Год и вид последнего ремонта - ____________________________________________
Этажность - ____________________________________________
Площадь зданий - ____________________________________________
Кубатура - ____________________________________________
2. Конструктивная схема здания
Основание - ____________________________________________
Фундамент - ____________________________________________
Окладные венцы - ____________________________________________
Чердачное перекрытие - ____________________________________________
Цокольное перекрытие - ____________________________________________
Наружные стены (толщиной) - ____________________________________________
Внутренние несущие стены - ____________________________________________
Крыша, кровля - ____________________________________________
Отделка фасада - ____________________________________________
Внутренняя отделка стен - ____________________________________________
Внутренняя отделка потолка - ____________________________________________
Полы - ____________________________________________
Отопление - ____________________________________________
Водоснабжение, канализация - ____________________________________________
Электроснабжение - ____________________________________________
Вентиляция - ____________________________________________
3. Описание состояния обследуемых конструкций
(систем инженерного оборудования)
3.1. Отмостка - ____________________________________________
3.2. Фундамент - ____________________________________________
3.3. Окладной венец - ____________________________________________
3.4. Балки цокольного перекрытия - ________________________________________
3.5. Наружные стены - ____________________________________________
3.6. Внутренние несущие стены - ___________________________________________
3.7. Окна (воздухопроницаемость) - ________________________________________
3.8. Двери - ____________________________________________
3.9. Полы - ____________________________________________
3.10. Кровля - ____________________________________________
3.11. Водостоки с кровли - ____________________________________________
3.12. Отопление - ____________________________________________
4. Общие выводы и рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласовано: