(введены постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.06.2021 N 526-П)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
СВЕДЕНИЯ
о состоянии здоровья, о нуждаемости в уходе и об отсутствии у лица,
нуждающегося в социальной поддержке, медицинских противопоказаний
к созданию социальной семьи
Выданы ____________________________________________________________________
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Пол (мужской/женский) _____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
Выявлено:
- наличие/отсутствие потребности в постоянной или временной посторонней
помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно
удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения
способности к самообслуживанию и (или) передвижению (нужное подчеркнуть);
- наличие/отсутствие медицинских противопоказаний к созданию социальной
семьи (нужное подчеркнуть).
Дата: _______________________ Врач: ____________________________
МП