Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 30 мая 2013 года N 375-П
ФОРМА АКТА
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 07.04.2016 N 324-П)
АКТ
материально-бытового обследования условий проживания
__________________________________________________________
(лица, нуждающегося в социальной поддержке,
и кандидата в социальные помощники)
_________________________________ "_____" ____________ 20____ г.
(наименование населенного пункта)
Ф.И.О. _______________________________________________________________.
Дата рождения ________________, телефон ______________________________.
Адрес по месту регистрации ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Социальная категория _________________________________________________.
Награды ______________________________________________________________.
Инвалидность _________________________________________________________.
Нуждаемость в медицинских препаратах __________________________________
__________________________________________________________________________.
В какой степени себя обслуживает _____________________________________.
Основание для обследования ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Среднемесячный доход (руб.) __________________________________________.
Заработная плата _____________________________________________________.
Пенсия _______________________________________________________________.
Пособие ______________________________________________________________.
Компенсация __________________________________________________________.
Алименты _____________________________________________________________.
Субсидия _____________________________________________________________.