ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 12.11.2015 N 1082-П)
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти в области физической культуры
и спорта)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дополнительного ежемесячного материального обеспечения
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с частями 1 - 2 статьи 15 Закона Ямало-Ненецкого
автономного округа от 02 декабря 2008 года N 104-ЗАО "О физической культуре
и спорте в Ямало-Ненецком автономном округе" прошу предоставить мне
социальную поддержку в виде дополнительного ежемесячного материального
обеспечения в размере ____________________________________________________.
1. Принадлежность к гражданству: _____________________________________.
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Выплаты осуществлять в кредитную организацию _______________________
________________ на счет N _______________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
4. Обязуюсь своевременно сообщать об обстоятельствах, влекущих
прекращение предоставления мер социальной поддержки.
"___" __________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)