(в ред. Приказов Департамента государственного жилищного надзора Ярославской области от 07.10.2020 N 66, от 07.04.2022 N 35)
Форма
Заместителю директора департамента
государственного жилищного надзора
Ярославской области -
заместителю главного государственного
жилищного инспектора Ярославской области
Болдыреву Ю.А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче квалификационного аттестата;
о переоформлении квалификационного аттестата;
о выдаче дубликата квалификационного аттестата
(нужное подчеркнуть)
Исх. N _____ Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ г.
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Данные документа, удостоверяющего личность: | |
Вид документа | |
Серия, номер | |
Когда и кем выдан | |
Адрес места жительства: | |||||
Область, район | |||||
Город (село, поселок) | |||||
Улица (проспект) | |||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||
Контактный телефон | |||||
Адрес электронной почты | |||||
Основание выдачи квалификационного аттестата | |
Дата сдачи квалификационного экзамена | |
Номер протокола результатов квалификационного экзамена | |
Заполняется в случае переоформления квалификационного аттестата: | ||
Основания для переоформления квалификационного аттестата | ||
Информация о ранее выданном аттестате | номер | дата |
кому (Ф.И.О.) | ||