ФОРМА

Главе муниципального образования

________________________________

________________________________

(наименование муниципального образования)

________________________________

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки) ________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: _____________

________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт,

________________________________,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона: __________________

________________________________

(домашний/мобильный)

представитель заявителя __________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

номер телефона представителя: _____

________________________________

(домашний/мобильный)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

1. Прошу признать малоимущим(и) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях меня/меня и членов моей семьи, проживающих совместно со мной (подчеркнуть нужное), в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, проживающих совместно с ним

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1>

Примечание

2. При рассмотрении настоящего заявления стоимость имущества, перечисленного в пунктах 1 - 4 части 1 статьи 7 Закона от 29 декабря 2009 г. N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях" и учитываемого при рассмотрении вопроса об отнесении граждан к категории малоимущих, находящегося в моей собственности и (или) в собственности членов моей семьи, прошу определять в соответствии с Федеральным законом от 29 июля 1998 г. N 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации" согласно прилагаемому(ым) отчету(ам) об оценке объекта оценки, в том числе в отношении: _________________________________________

(указывается имущество, в отношении которого проведена оценка стоимости,

______________________________________________________________________

в том числе: адрес земельного(ых) участка(ов) и (или) его (их) части (частей), адрес жилого(ых) помещения(й) (жилого дома, квартиры, комнаты),

______________________________________________________________________

адрес садового дома и (или) части (доли в праве общей собственности),

______________________________________________________________________

адрес гаража и иного строения, помещения и сооружения и (или) их части (доли в праве общей собственности),

______________________________________________________________________

марка, модель, регистрационный знак транспортного средства)

______________________________________________________________________.

Оплата работ по оценке стоимости указанного выше имущества произведена за мой счет.

3. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных статьей 13 Закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 г. N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях", при выявлении указанных мною (нами) неполных сведений или сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

4. Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) согласие на включение моих (наших) персональных данных в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) для признания малоимущими с целью принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

В процессе обработки оператором моих персональных данных я (мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Приложение:

_______ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ____ листах.

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи:

_____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

_____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

_____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

_____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"____" __________________ г.

--------------------------------

<1> Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к заявителю на дату представления заявления, в том числе:

родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы)); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы)); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки)); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки)); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки)); тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного дедушки (бабушки)); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры)); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (теща); отец супруга (свекор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.