ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Гр. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес _________________________________________________________________
Тел. N ________________________________________________________________
Паспорт
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу Вас оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в
связи со следующей сложившейся жизненной ситуацией: ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Отметка о представленных документах | Наименование документов | Документы, которые будут истребованы МФЦ |
Паспорт заявителя | ||
Свидетельства о рождении детей (членов семьи) | ||
Справка о доходах каждого члена семьи с места работы или учебы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения | ||
Справка об алиментах, выплачиваемых или получаемых за три последних календарных месяца | ||
Справка о начислении пенсии за три последних календарных месяца | ||
Справка о начислении детских пособий за три последних календарных месяца | ||
Справка о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и степени родства (свойства) (жилищно-эксплуатационные организации государственного, муниципального и частного жилых фондов) | ||
Дополнительно для временно неработающих граждан | ||
Справка из ГУ "Центр занятости населения" о регистрации неработающих граждан в качестве безработных и размерах получаемого (неполучаемого) пособия | ||
Дополнительно для индивидуальных предпринимателей и фермеров | ||
Декларация о доходах | ||
Дополнительно для опекунов | ||
Решение суда | ||
Удостоверение, выданное органом опеки и попечительства | ||
Паспорт опекуна | ||
Дополнительно для доверенных лиц | ||
Письменная доверенность | ||
Паспорт доверенного лица | ||
Дополнительно для социальных работников | ||
Удостоверение социального работника | ||
Паспорт социального работника | ||
Дополнительно при перемене фамилии, имени, отчества | ||
Свидетельство о браке или о разводе или свидетельство о перемене фамилии, имени, отчества (нужное подчеркнуть) | ||
По желанию | ||
Документы, которые, по мнению заявителя, имеют значение для вынесения решения о признании его | ||
Прошу выплачивать (выплатить) установленную мне денежную выплату
(компенсацию, субсидию, пособие) через:
кредитное учреждение (наименование учреждения) _________________________
на счет N _________________________________________________________________
на имя ____________________________________________________________________
через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в двухнедельный срок со дня наступления изменений
проинформировать орган социальной защиты об изменении статуса, дающего
право на получение государственной услуги, а именно об изменениях в составе
семьи, перемене места жительства, увеличения среднедушевого дохода семьи.
Разрешаю органу соцзащиты проводить проверку представленных мною
сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои
персональные данные в установленном порядке в целях оказания
государственной социальной помощи. Также согласен(на) на бессрочную (до
особого распоряжения) обработку наших персональных данных в целях
предоставления нам государственной социальной помощи и на истребование
необходимых сведений (персональных данных о нас) из органов местного
самоуправления, государственных внебюджетных фондов, налоговых и таможенных
органов, учреждений федеральной государственной службы занятости,
организаций связи, других органов и организаций.
Дата, подпись ________________________________ получателя
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ________________________________________ (Ф.И.О.)
приняты ________________ (дата) и зарегистрированы N ______________________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление в приеме документов
Заявление и документы гр. ________________________________________ (Ф.И.О.)
приняты _______________ (дата) и зарегистрированы N _______________________
Перечень документов с указанием их наименования, реквизитов и количества
листов
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., телефон спец-та, принявшего документы