(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 12.12.2018 N 495, от 15.12.2021 N 534)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
Заявление о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении члена народной дружины, погибшего (умершего) в связи с выполнением им обязанностей по охране общественного порядка
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя полностью)
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел. N ____________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне единовременное пособие как члену семьи, лицу,
находившемуся на иждивении члена народной дружины, погибшего (умершего) в
связи с выполнением им обязанностей по охране общественного порядка _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, дата)
Сообщаю информацию о членах семьи гр. _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. |
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы: