Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
Заявление о назначении единовременного пособия члену народной дружины в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением им обязанностей по охране общественного порядка
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя полностью)
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел. N ____________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне единовременное пособие как члену народной дружины в
связи с причинением вреда здоровью при выполнении обязанностей по охране
общественного порядка _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, дата)
с учетом степени тяжести вреда, причиненного здоровью.
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Кол. экз. |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | |
2. | Удостоверение народного дружинника установленного образца | |
3. | Справка народной дружины, подтверждающая факт выполнения народным дружинником обязанностей по охране общественного порядка, согласованная с органом местного самоуправления соответствующего муниципального образования Ставропольского края и соответствующим территориальным органом федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел на районном уровне | |
4. | Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью народному дружиннику | |
5. |
Прошу выплачивать пособие через: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, структурного подразделения
Сберегательного банка России)
на счет N ________________________________________________________________.
Уведомление о принятом решении прошу направить: