(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 14.03.2017 N 93, от 15.12.2021 N 534)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес проживания (пребывания) _____________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
________________________________________ тел. N ___________________________
Паспорт:
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне единовременное пособие как члену семьи, лицу,
находившемуся на иждивении гр. ___________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего (умершего)
добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего
(умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного, ____
__________________________________________________________________________.
населенный пункт, дата
Сообщаю информацию о членах семьи гр. ________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего (умершего)
___________________________________________________________________________
имеющих право на единовременное пособие:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы: