(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 14.03.2017 N 93, от 05.11.2020 N 391)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением ими обязанностей добровольного пожарного
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес проживания (пребывания) _____________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
______________________________________ тел. N _____________________________
Паспорт:
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне единовременное пособие добровольному пожарному,
работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в
связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного __________________
__________________________________________________________________________,
населенный пункт, дата
с учетом степени тяжести вреда, причиненного здоровью.
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия удостоверения члена общественного объединения пожарной охраны | |
2. | Копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности | |
3. | Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара, проведении аварийно-спасательных работ | |
4. | Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда |
Прошу единовременное пособие:
- перечислить в кредитную организацию: ____________________________________
наименование, банковские
реквизиты кредитной организации
на счет N ________________________________________________________________;
"____" _______________ 20__ г. _____________________
подпись заявителя
___________________________________________________________________________